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2023年度“三明普惠医联保”上线 商业保险探路按病种支付

2022-11-19 11:09 来 源:中国经济网-《经济日报》 浏览 字体:

  日前,福建省三明市第二期普惠型商业医疗补充保险——2023年度“三明普惠医联保”正式上线。作为紧密衔接C-DRG医保报销政策的普惠型商业健康保险产品,三明普惠医联保对于统筹区域内住院治疗合理费用的起付线低至5000元,赔付比例最高可达100%。

  “按疾病诊断相关分组”(DRG,Diagnosis Related Group)是一种将住院病人分类和分组的方法。早在2011年,北京、天津、上海等地医院就开始引入DRG评价方法,但始终未能推进到支付环节。C-DRG是我国自主设计的《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,分组基本原理有3个:疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、医疗资源的消耗程度。2017年,福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市开展C-DRG支付模式试点。

  党的二十大报告提出,促进多层次医疗保障有序衔接,完善大病保险和医疗救助制度,落实异地就医结算,建立长期护理保险制度,积极发展商业医疗保险。

  近年来,各地“惠民保”业务蓬勃发展,商业保险在医、药、医疗信息、健康管理等健康产业的布局和合作更为广泛。三明普惠医联保发布会的数据显示,从2022年1月1日承保至今,“三明普惠医联保”共赔付2207件,结算总费用4864万元。其中,医保报销3366万元,“三明普惠医联保”赔付923万元。医保报销比例为69.2%,含普惠医联保后报销比例为88.2%,报销比例提高了19%。

  不过,从全国范围看,商业保险在整个医疗支付中的占比不足5%。商业保险在获得医疗数据、控制医疗服务费用等方面依然存在难题。这使得商业保险对老年人、带病体等人群的保障和服务方案受到局限,只能聚焦低频高损场景,影响了商业保险医疗支付功能的发挥。

  记者在采访中了解到,在C-DRG支付模式下,试点地区能够有效降低医疗成本,以往按医疗项目付费模式下出现的大检查、大处方等过度医疗行为有望缓解。同时,试点地区通过建立健康管理体系,降低了慢性病人群发病风险及并发症发生率和死亡率,从而控制医疗费用。

  以“三明普惠医联保”为例,常规的“惠民保”产品责任主要集中在医保内责任、医保外责任和特药责任。但在C-DRG支付模式下,住院费用结算由个人和医保统筹基金按比例分担,不再区分医保目录、不设起付线。因此,“三明普惠医联保”也根据C-DRG支付模式设计,规定在试点区域内的住院医疗、高值耗材等费用,个人自费部分的报销不再区分医保内、医保外费用。

  南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉记者:“目前国内已有近两百个‘惠民保’产品,没有出现普遍亏损的状况,相反很多产品的赔付率偏低。所以不少地方政府都对‘惠民保’产品的赔付率提出了较高的要求。”

  众所周知,免赔额和赔偿比例是“惠民保”产品的主要风控手段。目前,大部分城市的普惠型商业医疗补充保险免赔额都集中在1万至2万元。在C-DRG支付模式下,像三明普惠医联保这样,免赔额低至5000元、赔偿比例高达100%的“惠民保”产品如何保证可持续性?

  朱铭来认为,可以通过适当降低保费、扩展特药保障等方式提升消费者的获得感,但并不建议轻易过分降低免赔额。“‘惠民保’的一个重要目标是保大病,防止因病致贫,防止家庭的灾难性卫生支出。另外从保险原理出发,免赔额是重要的风控手段,如果像撒胡椒粉一样免赔额过低,就可能造成风险无法控制,对商业保险的可持续发展也会带来影响。”朱铭来说。

  多位业内人士在接受经济日报记者采访时表示,随着各地“惠民保”业务的发展,社保商保的互动开始频繁,商业保险的市场化优势和创新动力正逐步释放。商业保险作为补充医疗保险服务的提供者、医疗健康费用的重要支付方、健康产业链的重要参与者和整合者,功能和作用将进一步强化和提升。


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